定义

• 粒缺：外周血 ANC<0.5×10⁹/L 或预计 48h 后 ANC<0.5×10⁹/L；严重粒缺指 ANC<0.1×10⁹/L
• 发热：单次口腔温度 ≥38.3℃（腋温 ≥38.0℃），或口腔温度 ≥38.0℃（腋温 ≥37.7℃）持续超过 1h；粒缺期间避免测直肠温度

流行病学

• 粒缺伴发热：超 80% 血液肿瘤和 10% - 50% 实体肿瘤患者化疗后发生；血液肿瘤患者粒缺伴发热死亡率高；常见感染部位为肺等；致病菌以革兰氏阴性杆菌为主；病毒感染包括社区获得性呼吸道病毒和疱疹病毒；病原谱因多种因素存在差异
• 耐药菌感染：超半数耐药菌从 BSI 检出；近 5 年多种耐药菌有一定发生率；我国 CRE 感染发生率高且逐年增加；真菌耐药率有变化

诊断

• 病史询问和体格检查：评估患者状态，了解既往情况，寻找感染部位，但部分患者无法明确
• 实验室检查：全血细胞计数等至少每 3 天复查 1 次；PCT 等感染指标有提示意义，PCT 对粒缺患者诊断意义有限
• 微生物学检查
  • 血培养：至少两套，有 CVC 时分别从管腔和外周静脉采集，无 CVC 采不同部位静脉血；经验治疗后仍发热可重复培养
  • 涂片镜检：对病原学诊断有参考价值
  • 血清学检测：急性期 IgM 阳性、恢复期 IgG 滴度变化有诊断价值；G 试验、GM 试验对侵袭性真菌病有辅助诊断价值；真菌血清学 5G + 联合检测应用待探讨
  • PCR 和 mNGS：对多种病原体有诊断价值；mNGS 提高病原检测敏感性等，主要用于急危重症患者，避免过度使用；有呼吸道症状患者应进行呼吸道病毒检测
• 相关感染部位评估和影像学检查：X 线等；PET - CT 可用于鉴别诊断等

初始评估项目

• 病史：发热前暴露因素，如病原体接触史等；既往病原菌耐药/定植及抗生素使用情况
• 体格检查
• 实验室检查：全血细胞计数等感染相关指标
• 病原学检查：常规血培养等，血流动力学不稳定者加外周血 mNGS
• 症状/感染部位相关检查：影像学检查；可疑感染部位病原学检查，如呼吸道、CNS 等样本检查

危险分层与耐药评估

• 危险分层：分为高危和低危，高危患者必须住院，不符合低危标准按高危处理
  • 高危：预计严重粒缺持续>7 d、有临床合并症、肝肾功能不全、合并免疫缺陷、接受特定药物治疗
  • 低危：预计粒缺时间≤7 d，无活动性合并症，肝肾功能正常或损害轻且稳定
• 耐药评估：经验治疗前进行耐药危险因素评估
  • 耐药细菌感染危险因素：患者有耐药病原菌定植或感染病史、接触广谱抗菌药物、重症疾病、院内感染、长期和（或）反复住院、留置导管、老年患者、重症监护病房患者

初始经验性抗菌药物治疗

• 治疗原则：覆盖常见和毒力强病原体，考虑耐药菌，直至获得病原学结果；综合评估多方面因素选择抗菌药物
• 低危患者：可门诊或住院口服或静脉注射治疗，门诊治疗需密切观察，病情加重住院
• 高危患者：立即住院，个体化评估；静脉应用覆盖铜绿假单胞菌等的广谱抗菌药物；参照耐药数据准确用药；有产 ESBL 菌相关情况选择特定药物治疗；有 CRO 定植或感染且合并特定情况尽快经验治疗，药物参考目标治疗
• 特定患者：CRO 定植或既往 CRO 感染，粒缺伴发热合并重症感染、肠道定植者特定情况、血液检测发现相同菌种，尽快经验性治疗，参考目标治疗选药
• 特定情形：初始经验性用药需覆盖革兰氏阴性杆菌和阳性球菌的情形，如血液动力学不稳定等
• 特殊情况：血流动力学不稳定可考虑抗真菌治疗；流感流行季，可疑流感病毒感染阳性者抗病毒治疗

治疗策略及药物选择

• 升阶梯策略：无复杂表现等情况，选抗假单胞菌头孢菌素等
• 降阶梯策略：有复杂表现等情况，选碳青霉烯类等，早期覆盖革兰氏阳性耐药菌

抗菌药物调整

• 综合判断：根据危险分层、确诊病原体和患者反应调整
• 病情加重：及时调整抗菌药物
• 病原体明确：根据细菌和药敏选窄谱抗生素，耐药菌感染推荐联合治疗
• 未明确病原体：按流程调整，无效时考虑其他病原体感染
• 抗细菌治疗无效：评估 IFD 风险，高危经验治疗，低危诊断驱动治疗，明确 IFD 目标治疗；考虑病毒感染完善检测并治疗

治疗调整流程

• 升阶梯策略：病情恶化诊断再评估并调整用药；病情稳定，诊断明确评估合理性，病因不明分情况处理
• 降阶梯策略：病情恶化诊断再评估并调整用药；病情稳定，退热分情况处理，发热诊断再评估并调整用药；病情仍重但无恶化不调整

抗菌药物治疗疗程

• 不明原因发热：ANC≥0.5×10⁹/L 稳定退热 48 h 可停药；ANC<0.5×10⁹/L 退热 7 d 停药；无发热等情况，经验治疗 72 h 可停药但需观察
• 微生物及临床证实感染：疗程取决于微生物和感染部位

抗菌药物预防给药指征

• 高危粒缺患者：可用喹诺酮类预防细菌感染，注意耐药等问题
• 低危及多药耐药菌定植患者：不建议预防性应用抗菌药物
• IFD 高危或既往诊断患者：建议抗真菌预防，疗程取决于高危因素改善情况